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Demande de Licence Saison 2009/2010 |
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NOM:
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PRÉNOM:
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ADRESSE:
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CODE POSTAL:
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VILLE:
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E-M@IL:
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NATIONALITÉ:
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Je désire être licencié(e) et joins
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Adhésion (50€) |
(30€) moins de 21ans ou étudiant de moins
de 25 ans *
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Renouvellement (50€)
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Je désire être licencié(e) et être "Membre Bienfaiteur"
et joins (minimum 100€)
Inscrivez ici le montant de votre offre en € € |
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Je souhaite recevoir les 21 bulletins
précédents de la FFBG et joins 30€ en
sus
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Oui Non
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En me licenciant, j'accepte que
mon nom et image soient utilisés afin de publier les résultats des tournois
ou le classement des joueurs licenciés*.
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*Seuls les membres bienfaiteurs
peuvent refuser cette clause.
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SIGNATURE
N'oublier pas de signer après avoir imprimé ce document! |
DATE
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* Pour les moins de 21 ans une photocopie d'une pièce d'identité, pour les étudiants une photocopie de la carte d'étudiant, pour les résidents une photocopie de la carte de résident français. Merci. |
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Ci-joint mon règlement à
l'ordre de la FFBG
FFBG - 12,
rue Chabanais 75002 PARIS Tél. 01 42 61 80 80 Fax. 01
42 61 09 33
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Après
avoir remplit ce formulaire, pour l'imprimer cliquer sur le bouton "print page"
puis signer et envoyer le avec votre règlement à l'adresse ci dessus, si vous
avez des problèmes, sélectionner tout le tableau, puis enregistrer le dans un
document Word, remplir et imprimer le.